Ghép thận

Thính giả Nguyễn Tấn Hiệp hỏi:

"Kính thưa Bác sĩ,

Tôi tên là Nguyễn Tấn Hiệp, hiện cư ngụ tại San Diego, California.

Con rể tôi tên Trần Văn Hoàng, 47 tuổi, ở Q12, VN, bị bệnh thận. Theo bác sĩ bên đó thì phải đổi thận (ghép thận).

Tôi là độc giả trung thành của chương trình sức khỏe của Bác sĩ. Gần đây tôi có đọc và in ra để lưu trong hồ sơ sức khỏe về bài “Lọc máu và thận nhân tạo (Dialysis and "artificial kidney").

Nhưng con rể tôi cần “đổi thận” (hay "ghép thận") thì phải làm như thế nào?

Kính xin Bác sĩ dành chút thì giờ qúy báu để viết bài về yêu cầu nói trên để chúng tôi có thể noi theo đó mà thực hiện cho an toàn vi phí "đổi thận" ở VN rất cao và chứa đầy rủi ro.

Thành thật cám ơn và trân trọng kính chào Bác sĩ.”

Bác sĩ Hồ Văn Hiền:

Ghép thận

Cơ thể học

Mỗi người có hai trái thận (kidneys), to chừng bằng nắm tay (11-14 cm x 6 cm x 4cm) nằm phía sau của xoang bụng, hình hạt đậu (bean-shaped), lõm vào ở phía trong, đối diện với nhau, thận bên phải thấp hơn bên trái vì phải nhường chỗ cho lá gan nằm trên.

Thận có nhiều cơ năng khác nhau:
1) bài tiết nước và các chất hoà tan trong nước như creatinine, urea, những chất đem từ ngoài cơ thể, nay cần được phế thải, ví dụ một số thuốc.
2) giữ quân bình các lượng nước trong cơ thể, các chất điện giải (electrolytes, vd Na+, K+, Ca++, bicarbonate HCO3- ) chứa trong đó, và giữ quân bình pH (không acid quá mà cũng không kiềm quá)
3) vai trò nội tiết (tiết hormone vào máu, endocrine function): điều hoà lượng vitamin D trong cơ thể, lượng hồng cầu được sản xuất trong tuỷ xương (qua erythropoietin), áp huyết, lượng muối natri trong cơ thể (renin>angiotensin>aldosterone axis)

Cơ năng thận

Lúc nói tới cơ năng thận (kidney function, renal function), thường bác sĩ nói tới glomerular filtration rate (GFR), tạm dịch “tỷ lệ lọc ở tiểu cầu” (“độ lọc cầu thận”).

Người ta dùng mức creatinine trong plasma để ước tính, gọi là estimated GFR (hay eGFR), với những công thức khác nhau, trong đó các biến số được tính thêm vào như tuổi, giới tính, màu da (da đen hay da trắng), lượng albumin trong plasma, lượng urea trong plasma). (Bình thường 90-120 ml/mn, tính theo người trung bình, có diện tích cơ thể 1,73m2)

Tuỳ theo số eGFR, bệnh thận mạn tính (chronic renal disease) được xếp theo giai đoạn (stage):

Các giai đoạn bệnh thận mạn tính (Stages)

I) trên 90 ml/mn: cơ năng thận (CNT, renal function) bình thường (nhưng CNT bình thường không có nghĩa là thận không có bịnh). Bác sĩ quan sát bịnh nhân, kiểm soát áp huyết.

II) 60-89 ml/mn CNT giảm nhẹ. Bác sĩ quan sát bịnh nhân, kiểm soát áp huyết, các yếu tố cơ nguy tim mạch khác.

III) 30-59 ml/mn CNT giảm vừa

IV) 15-29 ml/mn CNT giảm nặng (severely reduced). Bs chuẩn bị cho giai đoạn cuối (end stage renal disease)

V) CNT giảm rất nặng (very severely reduced), giai đoạn cuối (ESRD [end stage renal disease]), cần ghép thận (renal transplant), hay lọc máu (dialysis).

Vài nét lịch sử về ghép thận

Trường hợp ghép thận đầu tiên được BS Joseph Murray thực hiện năm 1954 ở Peter Bent Brigham Hospital, Boston, Mỹ trên hai anh em sinh đôi hoàn toàn giống nhau (identical twins ;từ một hợp tử ). Một người bị suy thận và nhận thận ghép từ người kia. Vì là anh em song sinh thật sự (cùng một trứng mẹ), nên cơ thể người nhận không tìm cách loại bỏ thận được ghép. Trở ngại lớn nhất cho việc ghép thận là chế ngự việc hệ miễn nhiễm cơ thể người nhận tìm cách chống lại, đẩy ra ngoài bộ phận bị ghép (graft rejection) mà nó xem là vật ngoại lai, cần tống khứ ra khỏi cơ thể. Lúc đầu người ta ức chế hệ miễn nhiễm người nhận bằng cách chiếu quang tuyến X vào thân thể họ (whole body irradiation), nhưng với nguy cơ là xạ trị sẽ giết luôn người bệnh. Sau đó, người ta tìm được những thuốc ức chế hệ miễn nhiễm tốt như xạ trị nhưng không nguy hiểm bằng. Ví dụ Azathioprine (Imuran) là một thuốc cũng được dùng trị ung thư. Sau đó, năm 1960, Peter B. Medawar tìm ra một cách xếp loại các mô, cũng như cách xếp loại máu được Karl Landsteiner phát minh từ năm 1900, giúp cho bác sĩ chọn những người cho thích hợp với người nhận. Người ta khám phá ra các kháng nguyên bạch cầu ở người (HLA, human lymphocyte antigen), một loại protein phổ biến trong toàn bộ cơ thể ngoại trừ các hồng cầu. Các bạch huyết cầu đặc biệt chứa HLA ở nồng độ cao. Có nhiều loại HLA khác nhau và các loại này khác nhau giữa mỗi người.

Những cách matching này cùng với những thuốc "immunosuppressant" mới hơn và hữu hiệu hơn như cyclosporine ức chế sự đề kháng của người nhận trong những năm 1980's giúp tạo nên sự bùng nổ trong kỹ nghệ ghép thận ở Mỹ: trong 20 năm từ 1954-1973, có chừng 10.000 ca mổ, trong lúc đó có đến 9.000 ca mổ năm 1986, với 85% sống sót sau một năm. (1) Cyclosporine thuộc nhóm calcineurin inhibitor (CNI), sau này tacrolimus là một CNI mới hơn được dùng để ức chế hệ miễn nhiễm sau khi ghép thận và những kháng thể (monoclonal antibodies) chống tế bào lymphocyte và thymocytes được dùng để trị các trường hợp cơ thể đào thải (rejection) bộ phận ghép vào cuối thập niên 1990. Do đó, số bịnh nhân sống sót sau 1 năm tăng lên quá 90%. Năm 2016, ở Mỹ có trên 19.000 vụ ghép thận, đa số từ người chết (deceased donors), 5630 ca từ người hiến tặng sống.

Trước 1975, ở Nam Việt Nam hình như chỉ có một máy lọc máu duy nhất ở Bệnh Viện Dã Chiến Mỹ dành cho quân đội Mỹ tại Sài Gòn, và sau đó có thể ở Tổng Y Viện Cộng Hòa. Hà Nội có một máy loại sơ khai nhất xin được của Thuỵ điển và dùng từ năm 1972 đến 1996.

Phẫu thuật ghép thận đầu tiên được thực hiện bởi Bác sĩ Nguyễn Phước Đại thuộc trường Đại học Y khoa Sài Gòn,ngày 6/6/1969, tại Bệnh Viện Đô Thành Sài Gòn, với sự cộng tác của nhóm y khoa quân đội Mỹ của Bệnh Viện 3 Dã Chiến, trước khi ghép thận được chính thức thực hiện tại các trung tâm quân y trong lục địa Hoa Kỳ. Bệnh nhân là một sinh viên Việt Nam 20 tuổi suy thận mãn tính, người hiến thận là mẹ của anh ta. Lọc máu tiền và hậu được thực hiện tại Bệnh Viện 3 Dã Chiến (3rd Field Hospital).

Ở Mỹ chương trình "mai mối" và thu xếp ưu tiên các nội tạng ghép được thực hiện qua cơ quan tên "Mạng lưới cung cấp và ghép bộ phận" (Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN)). Ở Việt Nam, “theo bệnh viện Bạch Mai, Hà Nội, hiện nay, muốn tìm thông tin về người hiến tặng, người bệnh có thể đến cơ sở y tế có chức năng lấy, ghép mô, tạng như: Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức; Bệnh viện Quân Y 103; Bệnh viện Nhi Trung ương; Bệnh viện Bạch Mai; Bệnh viện 198 – Bộ Công an; Bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn; Bệnh viện Trung ương Huế; Bệnh viện Đa khoa Đà Nẵng; Bệnh viện Chợ Rẫy; Bệnh viện Nhi đồng 2; Bệnh viện Nhân dân Gia Định; Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh; Bệnh viện Nhân dân 115; Bệnh viện Đa khoa Kiên Giang”.(2)

Ghép thận (kidney transplantation) là lấy một quả thận tốt từ người hiến tặng còn sống (mỗi người có 2 trái thận, cho bớt 1 quả cơ thể cũng vẫn làm việc gần như bình thường), hay người hiến tặng đã chết để gắn vào người bệnh đã suy thận vào thời kỳ cuối. Mạch máu nuôi thận được nối với mạch máu của người nhận (động mạch và tĩnh mạch vùng xương chậu, iliac artery and vein) và niệu quản (ureter) của thận được nối với niệu quản hay bọng đái của người bệnh. Thận ghép được nằm trong hốc xương chậu. Hai thận đã hư của người bệnh vẫn để yên chỗ cũ ở phía trên, hai bên cột sống.

Tuổi thọ trung bình của một quả thận được cấy ghép là 12 năm đối với một người hiến thận đã chết, và khoảng 15 năm đối với thận từ người còn sống, có liên hệ máu mủ (living, related transplant). Trung bình cho một thận ghép từ người hiến tặng còn sống không liên quan gia đình là giữa 12-15 năm. Vì vậy, ghép thận 'tốt nhất' (lâu dài nhất) là từ một người thân (related donor), sau đó là một người bạn hoặc vợ chồng , sau đó là một người hiến tặng đã chết (deceased donor).

90% thận ghép còn làm việc một năm sau khi phẫu thuật, 70% sau 5 năm, 50% sau 10 năm trở lên.

Vì vậy, bệnh nhân trẻ tuổi có thể cần hai hoặc nhiều ca cấy ghép trong cuộc đời mình. Nếu ghép không thành công, bệnh nhân có thể khởi động lại lọc máu (dialysis) và quay trở lại danh sách chờ ghép.

Sau khi giải phẫu, bịnh nhân được cho thuốc để ức chế hệ miễn nhiễm, lúc đầu thì liều cao, sau đó liều thấp hơn,nhưng tiếp tục vĩnh viễn. Hiện nay gồm 3 thứ thuốc: loại CNI (cyclosporine, tacrolimus), trị liệu phụ trợ (adjuvant therapy) và corticoid. Người bịnh cần được bác sĩ chuyên khoa thận (tiết niệu) theo dõi suốt đời.

Một số tình huống đặc biệt

1) Preemptive transplant: ghép thận thật sớm, ngay cả trước khi được bắt đầu đi lọc máu; hay "early transplant", ghép thận một thời gian ngắn sau khi thận suy, chỉ một khoảng thời gian ngắn dùng máy lọc máu (hay thận nhân tạo). Hai trường hợp này cho kết quả tốt hơn về lâu dài, phẩm chất đời sống tốt hơn, và tựu chung thì ít tốn kém hơn.

2) Bác sĩ cần đánh giá sức khỏe tổng quát của người bệnh. Bệnh nhân có thể cải thiện sức khỏe tổng quát mình như sụt cân nếu quá mập và bỏ hút thuốc lá, uống rượu. Thường thì không ghép thận cho người bị ung thư hoặc bị nhiễm trùng (HIV, hepatitis C). Gần đây người ta ghép cho những người lớn tuổi hơn trước. Những người bị bệnh tiểu đường nặng , tuỳ tạng (pancreas) của họ không sản xuất insulin (hormone giúp tế bào dùng chất đường) đầy đủ, bác sĩ có thể tính chuyện ghép thận và tuỳ tạng (pancreas) cùng một lúc. Việc đánh giá sơ khởi hoàn cảnh người bệnh bao gồm luôn các khía cạnh tâm lý, xã hội để tiên liệu những nhu cầu tâm lý xã hội của bệnh nhân sau khi giải phẫu.

3)Đối với người cho bộ phận, những kỹ thuật mới "minimally invasive", "xâm phạm ở mức tối thiểu", không cần mở rộng bụng và dùng nội soi (laparoscopic kidney donor surgery), vết mổ nhỏ, có thể được áp dụng để lấy thận ra khỏi cơ thể. Người cho có thể về nhà sau 2-3 ngày và làm việc lại sau 2-3 tuần. Đối với những trường hợp mô người cho và người nhận tương kỵ (incompatible), có những biện pháp để giải quyết vấn đề , làm cho ít tương kỵ hơn. Những trường hợp hoàn toàn không thể giải quyết được, có những chương trình trao đổi thận (kidney swapping, exchange). Ví dụ : Ông A tặng một trái thận cho Bà B, sau đó Ông B sẽ trả một trái thận cho bạn ông A đang cần ghép thận. Trước năm 2007, thận của người cho phải được lấy ra trong một phòng mổ cận kề phòng ghép thận. Hiện nay sau khi thu hoạch thận người cho người ta dùng chất bảo quản và hạ nhiệt độ của thận xuống và có thể chuyên chở đi xa hàng ngàn km, như trường hợp đầu tiên từ California qua bệnh viện Johns Hopkins ở bang Maryland, miền Đông nước Mỹ. Thận ở ngoài cơ thể từ 2,5 đến 14,5 giờ, trung bình 7,6 giờ mà ghép vẫn tốt.

4) Hiện nay, do đời sống càng ngày càng kéo dài, chừng một nửa số người đến giai đoạn cuối của bệnh thận (end stage renal disease, ESRD) và cần thay ghép thận hoặc lọc máu thường xuyên là trên 65 tuổi, một phần tư trên 75 tuổi. Cứ 200 người trên 75 tuổi thì một người mắc ESRD. Tuy nhiên, tại đa số các trung tâm, ghép thận cho người trên 75 tuổi rất hiếm. Cho nên quyết định già bao nhiêu thì còn ghép thận được một cách hợp tình hợp lý là một câu hỏi càng ngày càng phải đặt ra. Nói chung, so với người chờ đợi và được lọc máu, người được ghép thận trên 60 tuổi sống lâu hơn 2-4 năm, tuỳ theo thời gian chờ đợi được ghép thận, và phẩm chất cuộc sống của họ được tăng cường đáng kể.(4)

Nói chung tuổi bệnh nhân càng lớn thì thì các bệnh khác có thể đi kèm theo ESRD sẽ nhiều hơn và trở ngại cho việc ghép thận, cũng như cơ may việc ghép thận có kết quả tốt sẽ có chiều hướng giảm đi, do đó người trên 65 tuổi ít hy vọng được lên list ghép thận hơn người trẻ .

Tuy nhiên, theo BS Stefan G. Tullius (BWH), có những khảo cứu cho thấy nếu người cho và người nhận lứa tuổi gần với nhau thì có thể kết quả sẽ tốt hơn (matching donor and recipient age improves outcome). Có nghĩa nếu người cho lớn tuổi, thay vì ưu tiên cho người nhận trẻ tuổi như thường lệ, ghép bộ phận đó cho người nhận có tuổi lớn hơn, già hơn có thể kết quả cuộc ghép sẽ tốt hơn. Người càng già thì hệ miễn nhiễm của họ yếu đi (reduced immune response), cơ thể của họ cố gắng 'trục xuất' (rejection) bộ phận lạ yếu ớt hơn, và đấy có thể là một lợi thế giúp cho cơ thể họ chấp nhận bộ phận được ghép vào, thuận tiện hơn là sự chấp nhận của cơ thể có hệ miễn nhiễm mạnh hơn của người nhận trẻ tuổi.

Tất nhiên, trên đây chỉ là một số kiến thức tổng quát. Nói chung, thân nhân cần hỏi các y tá hay bác sĩ săn sóc cho mình vì họ ở trong chuyên khoa đó và hiểu rõ những gì họ làm. Nếu có nghi vấn, hay chưa hiểu rõ, cần hỏi lại cho kỹ.

Chúc bệnh nhân may mắn.
BS Hồ Văn Hiền
Ngày 25 tháng 6 năm 2018

1) http://www.nationalkidneycenter.org/treatment-options/transplant/history-of-transplants/

2) 5 bước của quá trình ghép thận

https://hellobacsi.com/chuyen-de/suy-than/5-buoc-cua-qua-trinh-ghep-than

3)https://www.kidney.org.uk/organ-donation/medical-info-transplant-txwhat/medical-info-transplant-txsurvival/

4) Knoll Greg A.: Is Kidney Transplant for Everyone? The Example of the Older Dialysis patient

http://cjasn.asnjournals.org/content/4/12/2040.full

5) Shipping Kidneys for Transplant is Safe, Johns Hopkins Research Findshttps://www.hopkinsmedicine.org/news/media/releases/shipping_kidneys_for_transplant_is_safe_johns_hopkins_research_finds

Quý vị có thể xem và nghe lại các bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com

Quý vị muốn được giải đáp các thắc mắc về những vấn đề y học thường thức, xin gọi đến số (202) 205-7890, hoặc E-mail đến địa chỉ <vietnamese@voanews.com>.