Thính giả Trịnh Lực hỏi:
“Thưa Bác sĩ,
Kháng sinh là một trong những phát minh vĩ đại của loài người. Nhờ có thuốc kháng sinh, hàng triệu người đã được cứu sống do nguyên nhân nhiễm trùng.
Nhưng hiện nay do lạm dụng, thậm chí sử dụng bừa bãi, tình trạng kháng thuốc đã lan tràn khắp thế giới trong đó Việt Nam là một điểm nóng, một trong những nước đứng đầu thế giới về tỷ lệ kháng thuốc.
Xin Bác sĩ cho biết nguyên tắc cơ bản trong sử dụng kháng sinh ở Hoa Kỳ, đặc biệt ở tuyến cơ sở.
Xin cảm ơn Bác sĩ.”
Bác sĩ Hồ Văn Hiền trả lời:
Nguyên tắc cơ bản trong sử dụng kháng sinh
Nói đến trụ sinh hay kháng sinh là chúng ta nói đến bịnh nhiễm trùng, do định nghĩa “trụ” từ Hán Việt có nghĩa là “chống”, “kháng” có nghĩa tương tự. “Sinh” là đời sống. Trước 1975, miền nam Việt Nam gọi là trụ sinh, hiện nay gọi là kháng sinh để dịch từ antibiotic. (Có lẽ theo tiếng quan thoai cũng gọi là kháng sinh. Anti là chống, bio là đời sống, ví dụ biology là khoa học về đời sống).
Một điểm quan trọng cần chú ý là do các điều kiện vệ sinh hiện nay, cũng như những cải thiện về dinh dưỡng, điều kiện sống của chúng ta hiện nay, bịnh nhiễm trùng không còn là mối đe doạ lớn nhất đối với sức khoẻ chúng ta, nhất là đối với những người sống ở các nước phát triển. Ví dụ, nguyên nhân làm chết người dưới 25 tuổi ở Mỹ là những bịnh bẩm sinh, tai nạn, ung thư và tự tử (cho nhóm trên 10 tuổi). Nói chung, trong 10 nguyên nhân tử vong ở Mỹ, chỉ có bịnh cúm (influenza) và sưng phổi kèm theo là bịnh nhiễm trùng thôi, những nguyên nhân khác như bịnh tim, phổi mãn tính, đột quỵ (stroke), tự tử, v.v.
Nói cách khác, chúng ta cần thay đổi quan điểm ngày xưa là phần lớn bịnh có thể chữa bằng trụ sinh, như bịnh lao, thương hàn, kiết lỵ,sưng phổi, bịnh phong tình...
Những câu hỏi lúc dùng kháng sinh
Nói chung, lúc dùng kháng sinh, chúng ta cần tự hỏi chúng ta cần đặt những câu hỏi sau đây:
1) Chúng ta có cần dùng kháng sinh trong trường hợp này hay không?
Kháng sinh chống lại vi khuẩn và một số ít siêu vi (virus) mà thôi. Ví dụ một người bịnh bị đau họng và lở ở trong họng nguyên nhân cũng có thể là một vi khuẩn như Streptococcus group A, hay có thể do một siêu vi, đau họng vài ngày rồi tự nó sẽ khỏi; hay do một nguyên nhân khác không phải do bịnh nhiễm trùng. Bác sĩ có thể căn cứ trên dấu hiệu lâm sàng, như họng có mủ hay không, amidan có sưng nhiều không, có sưng hạch cổ hay không, và cũng tuỳ theo lứa tuổi bịnh nhân, và kết luận định bịnh.
Ví dụ định bịnh là viêm họng do Streptococcus, bác sĩ có thể xác nhận bằng cách lấy cây bông gòn thử nhớt, mủ trong họng (throat swab), để truy tầm các kháng nguyên (antigen) của vi trùng này.
Nếu phản ứng dương cho Streptococcus, cần cho bịnh nhân uống kháng sinh thường là Penicillin, hay Amoxicillin (dễ uống hơn, hấp thụ trong ruột tốt hơn), uống trong 10 ngày.
Nếu phản ứng âm, thì có lẽ do siêu vi, không cần chữa vì đại đa số sẽ tự khỏi.
Một số bịnh nhân hay phụ huynh cứ đau cổ là đòi bác sĩ cho trụ sinh, mà thường các bà mẹ gọi là thuốc "màu hồng" có mùi vị một số trẻ em rất thích, vì các bà nói rằng không uống trụ sinh thì không bớt. Điều này cũng thông cảm được vì:
- con cái bịnh ai cũng sốt ruột,
- cha mẹ không đi làm được, bé không đi nhà trẻ được,
- các bịnh do siêu vi có thể kéo đến 1 tuần hay lâu hơn là thường, làm cho bịnh nhân khổ sở,
- bịnh nhân/thân nhân từng được các bác sĩ dễ dãi làm theo yêu cầu của họ, tuy biết là không đúng nguyên tắc.
2) Kháng sinh phải đáp ứng với nhu cầu bịnh:
Ví dụ có đi dễ dàng vào mô xương nếu là nhiễm trùng xương; đi xuyên qua màng chắn giữa mái và não bộ nếu cần chữa bịnh cho não bộ như sưng màng óc, viêm não. Có hấp thụ đường ruột tốt hay không, nếu không thì phải chích. Đối với người Việt chúng ta mấy mươi năm trước, bịnh nhân thường muốn bác sĩ chích "một mũi" tuy uống thuốc cũng có thể giải quyết vấn đề và giải quyết tốt hơn. Tuy nhiên, do hoàn cảnh đặc biệt, có thể chích hữu hiệu hơn: thuốc chắc chắn vào cơ thể bịnh nhân (bác sĩ cho toa chưa chắc bịnh nhân đã đi mua được, có thể thuốc giả; thuốc chích thực hiện mức kháng sinh trong máu cao hơn là nếu uống).
Các phát đồ điều trị ở Mỹ cũng thay đổi tuỳ theo kết quả các khảo cứu. Ví dụ 20 năm trước đây trẻ em nhiễm trùng thận và đường tiểu là bắt buộc phải vào nhà thương truyền kháng sinh vào tĩnh mach vài ngày. Hiện nay thì đa số chỉ cần cho uóng thuốc kháng sinh, vì các khảo cứu cho thấy kết quả cũng tốt ngang nhau.
3) Dùng kháng sinh trong bao nhiêu lâu?
Tại sao trong trường hợp trên bác sĩ dặn dùng trụ sinh trong 10 ngày? Thuốc dùng 10 ngày trong một số trường hợp mà bác sĩ ước tính, căn cứ trên các nghiên cứu lâm sàng, là thời gian 10 ngày cần để chữa cho dứt bịnh. Ví dụ, bịnh nhân bị nhiễm streptococcus Group A trong amidan, bác sĩ dặn uống mười ngày, dù hết nóng, hết đau họng. Lý do bác sĩ muốn dứt hẳn vi khuẩn trong người bịnh, để tránh hậu hoạ, vì nhiễm vi trùng “strep” này có thể gây ra bịnh thấp khớp cấp tính (acute rheumatic fever) là một bịnh có thể làm đau tim, viêm cơ tim, viêm và hư các van tim. Tuy nhiên, đây chỉ là ước tính, căn cứ trên thống kê số đông từng được nghiên cứu.
Ví dụ khác, như thuốc azithromycin dùng chữa viêm tai giữa (otitis media) nhưng chỉ uống 5 ngày, trong lúc dùng amoxicillin thì uống 10 ngày, đều là những khuyến cáo căn cứ trên các nghiên cứu lâm sàng. Nhiễm trùng đường tiểu nếu chỉ ở bọng đái có thể chỉ uống kháng sinh một liều cao, hoặc 3 ngày, nhưng nếu bác sĩ nghi nhiễm trùng liên hệ đến thận, có thể cho bịnh nhân uống 2-3 tuần kháng sinh, nhất là ở trẻ em, để tránh hư hại thận và các biến chứng về sau. Hay người bịnh lao (tuberculosis) có thể uống thuốc hàng tháng , hàng năm.
Căn cứ trên những nghiên cứu mới, hiện nay y khoa Mỹ cũng như thế giới thiên về y khoa thực chứng (evidence based medicine), người ta xét lại rất thường xuyên, rất nhiều các khuyến cáo hay phát đồ điều trị (treatment guidelines) này, thường là do những hội chuyên khoa (ví dụ như AAP cho nhi khoa), các trường đại học lớn, hay những cơ quan nhà nước như CDC (Trung Tâm Kiểm Soát Bịnh của Mỹ)…
4) Khả năng gây phản ứng phụ?
Bác sĩ theo đúng nguyên tắc, bảo vệ an toàn cho bịnh nhân bằng cách giới hạn không dùng kháng sinh bừa bãi.
Tất cả kháng sinh đều có khả năng gây phản ứng phụ: ví dụ dị ứng; phản vệ (anaphylaxis); lên ban, sốt, đau khớp sau khi dùng thuốc do” bịnh huyết thanh do thuốc gây ra” (drug induced serum sickness); lờn thuốc; tiêu chảy do huỷ hoại các vi khuẩn "thân thiện" sống trong ruột già, ngược lại một số vi khuẩn độc hại thì trỗi lên, có thể nguy hiểm như Clostridium difficile trong ruột, gây tiêu chảy, đi cầu ra máu, với những “màng giả” trong ruột, có thể lan truyền trong bịnh viện (pseudomembraneous colitis).
Một số khảo cứu cho thấy kháng sinh dùng lúc trẻ em còn nhỏ có thể làm cho các em sau này dễ bị suyễn và dễ bị mập hơn. Lý do là kháng sinh, nhất là các kháng sinh gọi là "broad spectrum antibiotic" (quang phổ rộng) có khả năng trị "bá bịnh", làm rối loạn "microbiome" sống trong ruột già, da, mà những vi khuẩn này lại đóng vai trò quan trong trong hệ miễn nhiễm, phòng thủ của cơ thể.
Bản thân bác sĩ có thể bị thiệt thòi. Nếu bịnh nhân biến chuyển (ví dụ nóng quá làm kinh, co giật, tuy không hại gì), bịnh trở nặng (ví dụ cọng thêm sưng phổi phải vào phòng cấp cứu), hay bịnh kéo dài (ví dụ ho cảm vài ngày chuyển qua viêm mũi-xoang), phụ huynh có thể kết tội bác sĩ, chê bác sĩ "nhát" , hay dỡ, hay tệ hơn nữa thưa kiện nếu kết quả xấu, mặc dù theo hướng dẫn cho toàn quốc, bác sĩ chỉ nên dùng kháng sinh lúc có chỉ định chính xác, có nghĩa là bịnh do vi trùng gây ra và bác sĩ cần dùng trụ sinh thích hợp cho vi trùng đó.
Tuy nhiên, điều kiện mỗi nơi có thể khác. Đa số bịnh làm em bé sốt nóng có thể là do virus, không cần trị bằng kháng sinh, bịnh nhân thường được theo dõi an toàn sau khi rời phòng mạch. Điều kiện nơi khác (ví dụ khu đô thị "inner city" ở New York), ở xứ khác, ví dụ Việt nam, hay Phi Châu, có thể khác, vì nguyên nhân bịnh và dịch học khác nhau, điều kiện theo dõi bịnh có thể khó khăn hơn sau khi ra khỏi phòng khám.
5) Vấn đề lờn thuốc
Vấn đề lờn thuốc là một vấn đề nghiêm trọng không những ở những xứ đang phát triển, mà cũng xảy ra ở Mỹ, mặc dù các biện pháp cố gắng dùng thuốc kháng sinh có chủ đích và hợp lý, trong lúc việc phát triển ra một thuốc mới rất chậm chạp và tốn kém.
Ví dụ, trước đây người ta dùng kháng sinh loại fluoroquinolone như Cipro để chữa bịnh lậu (gonorrhea); chỉ cần một liều 500mg Cipro là đủ. Đến năm 2007, CDC không khuyến cáo dùng thuốc này nữa vỉ chừng 14% trường hợp kháng thuốc. Hiện nay CDC khuyến cáo kết hợp một liều Azithromycin (Zithromax) cọng với một mũi chích Ceftriaxone. Tuy vậy, đã có dấu hiệu vi khuẩn lậu đề kháng với Azithromycine, cọng vào danh sách những thuốc bị kháng như Penicilline, Tetracycline, Fluoroquinolone, trong lúc bịnh lậu có chiều hướng gia tăng ở Mỹ, với chừng 800,000 ca mỗi năm, hết 1/2 không được định bịnh và chữa trị vì không có triệu chứng.
Năm 2016, CDC phỏng chừng hết 30% (44 triệu/154 triệu toa) các toa thuốc của bác sĩ và phòng cấp cứu ở Mỹ là không cần thiết. Theo CDC, phần lớn là thuốc cho các bịnh thật ra do virus (siêu vi) chứ không phải vi trùng (bacteria) và sẽ tự khỏi chỉ cần các biện pháp phụ trợ làm cho bịnh nhân dễ chịu hơn (supportive treatment): bịnh sưng họng, viêm cuống phổ (bronchitis), viêm xoang do virus (acute viral rhinosinusitis), và một số bịnh viêm tai giữa.
CDC khuyến cáo những biện pháp sau:
- Thầy thuốc xét lại thói quen ghi toa của mình, tìm các áp dụng biện pháp canh chừng bịnh nhân mà hoãn thuốc kháng sinh lại, sau khi thấy các triệu chứng nặng thêm. Ví dụ, thay vì thấy em bé chảy mũi 3 ngày, nhẹ, nước mũi hơi vàng, xanh (là một chuyện bình thường đối với bịnh viêm mũi do virus), hay bé 5 tuổi sốt đau tai nhẹ, có thể chờ thêm vài ngày xem lại, nếu em bớt bịnh thì tốt, nếu bịnh léo dài, nặng hơn, lúc đó mới cho kháng sinh.
- Các cơ quan như nhà thương, bảo hiểm giáo dục cho bác sĩ, thấy thuốc, phản hồi, phê bình cách dùng kháng sinh. Ví dụ, nếu bs gởi 100 hoá đơn (bills) đến cơ quan bảo hiểm ghi là định bịnh: URI (Upper respiratory infection, nhiễm siêu vi đường hô hấp trên) mà trong đó bs kê toa amoxicilline hết 80 người, cơ quan bảo hiểm sẽ đặt dấu hỏi và viết thư nhắc nhở, vì theo so sánh mình dùng quá nhiều kháng sinh so với bs khác).
- Bịnh nhân có thể bàn cãi với bs về lúc nào cần kháng sinh, lúc nào không, và cơ nguy bị nhiễm bởi những vi khuẩn kháng thuốc.
- Trong lúc đó CDC triển khai các chương trình phát hiện ổ bịnh (outbreak) và phòng ngừa, theo dõi việc dùng kháng sinh, và phát hiện các đề kháng mới nổi, giáo dục quần chúng cũng như y giới về vấn đề lạm dụng kháng sinh và lờn thuốc, luôn ở mức địa phương.
Tưởng cũng nhắc đến tầm quan trọng của các thuốc chích ngừa cho người lớn cũng như trẻ em, làm giảm nhu cầu phải dùng thuốc kháng sinh, như ngừa H flu (Hemophilus influenza), Pneumococcus (thuốc Prevnar 13) gây viêm tai, viêm phổi, viêm màng óc ở trẻ em, ngừa cúm, ngừa Pneumococcus (gây sưng phổi) ở người lớn (Pneumovax, Prevnar13 ).
Tóm lại, nên hiểu rằng thuốc men và nhất là trụ sinh không phải lúc nào cũng cần thiết. Trong đa số trường hợp, thuốc men chỉ phụ cho cơ thể chống lại bệnh tật hữu hiệu hơn hoặc nhanh hơn. Thuốc men xài bừa bãi lắm khi có hại nhiều hơn có lợi và tuy nhìn vào có vẻ dễ dàng, thật sự dùng thuốc đúng cách, đúng liều không dễ dàng như người ta tưởng. Khi quyết định kê toa, bác sĩ phải vận dụng hết kiến thức, kinh nghiệm thu thập qua bao nhiêu năm; nếu không đồng ý hoặc không hiểu, bạn nên hỏi lại hoặc yêu cầu được bàn cãi nhưng bạn không nên coi nhẹ quyết định đó. Nếu chẳng may sau khi gặp bác sĩ, bị biến chứng ngoài mong muốn phải đi vào phòng cấp cứu (ER) hoặc phải đem tới một bác sĩ khác (như bị sưng phổi, làm kinh vì sốt cao, bịnh trở nặng), bệnh nhân hay phụ huynh cũng không nên quá nóng nảy, mau mắn qui lỗi cho bác sĩ không cho trụ sinh, dù là lắm lúc có những người khác (ở phòng mạch khác, hay ở ER) quyết đoán quá nhanh “đổ thừa” một cách thiếu trách nhiệm trên đầu người bác sĩ đầu tiên.
Sự tương kính, thông cảm, lòng tin cậy và cộng tác giữa bệnh nhân hay phụ huynh và bác sĩ là một yếu tố rất quan trọng trong công cuộc bảo vệ sức khỏe của chúng ta.
Chúc quý thính giả may mắn.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
Cảm ơn bác sĩ Hồ Văn Hiền. Chúng tôi cũng xin cảm ơn thính giả đã tham gia chương trình Hỏi đáp Y học này.
Quý vị có thể xem và nghe lại các bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com
Quý vị muốn được giải đáp các thắc mắc về những vấn đề y học thường thức, xin gọi đến số (202) 205-7890, hoặc E-mail đến địa chỉ <vietnamese@voanews.com>.
