Chuyên gia phụ trách giải đáp thắc mắc y học kỳ này là Bác sĩ Hồ Văn Hiền, chuyên khoa nhi và y khoa tổng quát, có phòng mạch và đang làm việc cho các bệnh viện ở Bắc Virginia.
Thính giả Tăng Thanh Trúc từ Việt Nam, gởi thư đến câu hỏi như sau:
"Thưa bác sĩ,
Em năm nay 30 tuổi, đã lập gia đình 3 năm nhưng chưa dám sinh con vì đang điều trị bệnh viêm gan B. Lần xét nghiệm gần đây nhất vào tháng 2.2014 có kết quả như sau:
Creatinine 0.8mg/dL
ALT(SGPT) 20U/L
AST(SGOT) 27U/L
HBeAg positive 129,865
AFP 1.40 ng/mL
Em đã điều trị kiên trì suốt gần ba năm không dám sinh con, đợi khi được âm tính. Chưng chỉ số HBe giảm cũng nhiều nhưng lâu lâu lại lên rồi lại hạ, khi định lượng thì không bị kháng thuốc nhưng điều trị rất lâu vẫn chưa được âm tính.
Xin bác sĩ cho em biết, với kết quả xét nghiệm như hiện giờ, nếu em ngưng thuốc và để sinh con thì có nguy hiểm lắm hay không, liệu có khả năng virus bùng phát hoặc kháng thuốc không? Em có nghe một bác sĩ khoa gan nói là trong khoảng thời gian mang thai vẫn có thể uống thuốc Tenofovir và chỉ cần ngưng thuốc Lamivudine là được, như vậy vẫn có thể ức chế được virus có đúng không, thưa bác sĩ? Vì hiện giờ em đang uống cả hai loại thuốc đó. Nhưng lại có bác sĩ cho rằng khi có thai thì phải ngưng hết hai loại thuốc, đến khi thai được 5 tháng mới uống lại thuốc chữa gan B được? Xin bác sĩ hãy cho em lời khuyên vì hiện giờ em đang rất khó nghĩ.
Em chân thành cảm ơn bác sĩ!”
Bác sĩ Hồ Văn Hiền giải đáp:
Vị thính giả hỏi về một trường hợp rất cá biệt, trả lời những câu hỏi này một cách thoả đáng chỉ có bác sĩ của bệnh nhân là người duy nhất có khả năng và thẩm quyền.
Tôi chỉ xin cung cấp một số thông tin liên hệ, mới nhất mà tôi có được, có thể kiểm chứng để chúng ta cùng học hỏi (1,4). Các tài liệu tham khảo sẽ được đăng cuối bài trên trang web của đài VOA.
1) Đa số người lớn bị nhiễm vi rút viêm gan B sẽ tự mình khỏi bệnh do sức đề kháng của cơ thể, chỉ một số ít người không dứt khỏi bệnh nhiễm siêu vi này và trở thành mạn tính (kinh niên). Nếu trẻ sơ sinh bị nhiễm vi rút từ mẹ (vertical transmission) lúc trẻ chào đời, nguy cơ bệnh trở thành mạn tính cao gấp bội, 90% trẻ nhiễm vi rút sẽ trở thành mạn tính.
Hiện trên thế giới có chừng 350 triệu người nhiễm siêu vi viêm gan B mạn tính (CHB). Ở Châu Á và Châu Phi, chừng 8-10% dân số mắc chứng này.
2) Bác sĩ dùng thuốc chống vi rút chữa bệnh tuỳ theo giai đoạn bệnh, thường là lúc giai đoạn “miễn nhiễm-hoạt động”, hệ miễn nhiễm cơ thể phản ứng với hiện diện của siêu vi (immune -active phase, lượng DNA virus không cao lắm (<200.000), cũng không thấp lắm ( >2000)+ gan tổn thương, có bệnh xơ/cứng gan, hoặc có những cơ nguy ung thư gan. Bs phân hạng các giai đoạn căn cứ trên lượng DNA của vi rút trong máu bệnh nhân, tình trạng kháng thể trong máu (serologic status) và bằng chứng các hư hại trong gan đang xảy ra (evidence of liver damage) lượng định bằng cách đo các chất men gan (liver enzymes), làm sinh thiết gan (liver biopsy).
3) Chữa bệnh viêm gan B cho người có bầu là một lĩnh vực rất khó trong ngành y khoa “mẹ-thai nhi” (maternal-fetal medicine).
Các bác sĩ càng ngày ngày càng thu thập nhiều kết luận và kinh nghiệm hơn từ các khảo cứu cũng như những thử nghiệm lâm sàng (clinical trials). Những kết luận hiện nay về an toàn thuốc, cho rằng thuốc có an toàn hay không cho người mẹ bị nhiễm viêm gan B cũng như thai nhi đều căn cứ trên một nhóm trường hợp tương đối nhỏ, và khá ngắn hạn.
4) Trị liệu trong lúc có bầu có hai mục đích chính:
a) Che chở gan cho người mẹ nếu có nguy cơ bệnh nặng hơn, suy gan
b) Ngăn chặn không cho vi-rút viêm gan B truyền qua thai nhi
5) So với người không bệnh, bệnh nhân có bầu mắc chứng viêm gan B mạn tính (CHB) có nguy cơ chảy máu trước khi sinh, tiểu đường trong thai kỳ (gestational diabetes) và sinh non cao hơn. Riêng về trẻ sinh ra, có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dị dạng (malformations), sinh non, vàng da trẻ sơ sinh (neonatal jaundice), tử vong thời mới sinh (perinatal mortality) gia tăng hơn các trường hợp mẹ bình thường. Tuy nhiên có khảo cứu khác thì lại không tìm thấy khác biệt nào giữa hai nhóm. Cho nên, nguy cơ trên ở trẻ sinh ra từ người mẹ bị CHB chưa được minh định rõ ràng, có thật hay không, có thể tùy trường hợp. Những trẻ sơ sinh phơi nhiễm với thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể dị dạng tăng chút ít so với trẻ khác. Ví dụ trong khảo cứu công bố năm 2012, trong 4.088 trẻ, thì tỷ số dị dạng là 3,1%, cao hơn trung bình là 2,8%.(5)
6) Hiện nay cơ quan quản trị thực phẩm và thuốc của Mỹ FDA chưa chấp thuận (not FDA approved) chính thức cho thuốc nào được dùng chống HBV trong thai kỳ.
7) Đối với bệnh CHB, tình trạng thay đổi nội tiết người mẹ trong thai kỳ (tăng các chất corticoid [corticosteroids] có vẻ làm bệnh giảm đi.Trừ trường hợp bệnh gan nặng, người bệnh viêm gan B mạn tính "chấp nhận thai nghén" tốt (pregnancy is well tolerated). Tuy nhiên, cuối thai kỳ và sau khi sinh, mức corticoid người đàn bà có bầu giảm đi, và trong trường hợp hiếm, bệnh CHB có thể bùng lên, bộc phát (hepatitis flares, exacerbations) và bác sĩ cần theo dõi kỹ người bệnh trong giai đoạn này. Lamivudine dùng trong 3 tháng cuối không ngăn được các cơn "flare" này. Cho nên bác sĩ sẽ thử máu chừng 3 tháng một lần để theo dõi cơ năng gan, đếm DNA vi rút, cho đến khi sinh, và tiếp tục 6 tháng sau khi sinh. Tuy nhiên, lĩnh vực về tác dụng CHB trên thai kỳ chưa được hiểu rõ.
8) Trong thời gian bé ra đời, thai nhi có thể bị nhiễm virus từ máu người mẹ, và tất cả trẻ sinh ra đều được chích ngừa kháng thể chống vi rút gan (HBIG) cộng với một mũi vắc xin chống viêm gan siêu vi B (HBV vaccine) trong khoảng mấy giờ ngay sau khi sinh (immunoprophylaxis)( bs sẽ chích thêm 2 mũi HBV vaccinenữa trước khi em 6 tháng tuổi).
Tuy nhiên, sẽ có một số trường hợp (5-10%) em bé vẫn nhiễm virus như thường, nếu virus trong máu mẹ quá nhiều. Do đó, vào khoảng cuối quý 2 (end of 2nd trimester) của thai kỳ, người ta thử máu người mẹ, nếu máu mẹ chứa quá 200.000 IU HBV DNA/ ml, bs có thể cho dùng thuốc kháng virus (tenofovir) trong quý cuối, cộng với một thời gian sau khi sinh (không cho con bú nếu đang dùng thuốc).
9) Đối với người mẹ, bác sĩ có thể sẽ nghĩ đến dùng tenofovir trong suốt thai kỳ nếu:
a) Bệnh hoạt động (active disease),
b) Bệnh viêm gan bùng lên (flare up),
c) Hoặc bệnh nhân xơ gan (stage IV fibrosis), cứng gan (cirrhosis).
10) Các thuốc kháng vi rút có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai, nhất là trong quý thứ nhất, lúc mà các bộ phận khác nhau của cơ thể bắt đầu thành hình (period of organogenesis).Nếu người mẹ đang trị bằng thuốc, ngưng thuốc vì có thai có thể tạo nguy cơ cho sức khoẻ người mẹ, nhưng tiếp tục thuốc thì tạo nguy cơ cho thai nhi, mặc dù chúng ta chưa hiểu rõ lắm về tầm cỡ của nguy cơ này. Nếu phải chọn một thứ thuốc theo mức độ an toàn của nó đối với bào thai, tenofovir và telbivudine được xếp vào category B, nghĩa là các nghiên cứu trên sinh sản thú vật không cho thấy cơ nguy trên bào thai. (2) Ngoài ra mức vi rút kháng thuốc với tenofovir cũng thấp hơn.
Lamivudine được xếp trong category C, nhóm thuốc mà nghiên cứu trên thú vật chứng minh có tác dụng không tốt trên bào thai. Tuy nhiên bác sĩ có thể dùng thuốc trên người có thai nếu bác sĩ cân nhắc thấy cái lợi có thể gặt hái được quan trọng hơn những cơ nguy có thể xảy ra do dùng thuốc.(3) Hiện nay, tenofovir và lamivudine là 2 thuốc được ưa chuộng (favorite) dùng trong thai kỳ, nếu bác sĩ thấy cần dùng.(5)
Hy vọng những thông tin trên có thể giúp quý thính giả biết thêm về những vấn đề được đặt ra lúc bác sĩ phải chữa bệnh CHB cho người có bầu, và giúp chúng ta có quyết định thích hợp với các kiến thức hiện nay.
Tham khảo:
1) Calvin Q. Pan, MD, Hannah M. Lee, MD. Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis B in Pregnancy (http://www.medscape.com/viewarticle/807416_5)
2) Tenofovir: Category B: Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women or animal studies, which have shown an adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus in any trimester.
3) Lamivudine, Entecavir, Adefovir: Category C:
Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks.
4) Natalie H. Bzowej. Hepatitis B therapy in pregnancy.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2945465/
5) Hannah Lee, MD. Hepatitis B and pregnancy. (UpToDate)
Chúc quý vị may mắn.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
---------------------------------------------
Cảm ơn bác sĩ Hồ Văn Hiền. Chúng tôi cũng xin cảm ơn thính giả đã tham gia chương trình Hỏi Đáp Y Học này.
Quý vị có thể nghe lại các bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com
Chúng tôi vẫn dành đường dây điện thoại miễn phí để tiếp nhận các thắc mắc khác của quý thính giả về sức khỏe và y học thường thức. Số điện thoại miễn phí dành cho mục Hỏi Đáp Y học là 202-205-7890, ngày giờ nhận câu hỏi là thứ ba và thứ năm mỗi tuần, từ 8 giờ 30 đến 9 giờ 30 tối, giờ Việt Nam. Quý vị cũng có thể gửi câu hỏi cho chúng tôi qua điện thư ở địa chỉ Vietnamese@voanews.com.
Thính giả Tăng Thanh Trúc từ Việt Nam, gởi thư đến câu hỏi như sau:
"Thưa bác sĩ,
Em năm nay 30 tuổi, đã lập gia đình 3 năm nhưng chưa dám sinh con vì đang điều trị bệnh viêm gan B. Lần xét nghiệm gần đây nhất vào tháng 2.2014 có kết quả như sau:
Creatinine 0.8mg/dL
ALT(SGPT) 20U/L
AST(SGOT) 27U/L
HBeAg positive 129,865
AFP 1.40 ng/mL
Em đã điều trị kiên trì suốt gần ba năm không dám sinh con, đợi khi được âm tính. Chưng chỉ số HBe giảm cũng nhiều nhưng lâu lâu lại lên rồi lại hạ, khi định lượng thì không bị kháng thuốc nhưng điều trị rất lâu vẫn chưa được âm tính.
Xin bác sĩ cho em biết, với kết quả xét nghiệm như hiện giờ, nếu em ngưng thuốc và để sinh con thì có nguy hiểm lắm hay không, liệu có khả năng virus bùng phát hoặc kháng thuốc không? Em có nghe một bác sĩ khoa gan nói là trong khoảng thời gian mang thai vẫn có thể uống thuốc Tenofovir và chỉ cần ngưng thuốc Lamivudine là được, như vậy vẫn có thể ức chế được virus có đúng không, thưa bác sĩ? Vì hiện giờ em đang uống cả hai loại thuốc đó. Nhưng lại có bác sĩ cho rằng khi có thai thì phải ngưng hết hai loại thuốc, đến khi thai được 5 tháng mới uống lại thuốc chữa gan B được? Xin bác sĩ hãy cho em lời khuyên vì hiện giờ em đang rất khó nghĩ.
Em chân thành cảm ơn bác sĩ!”
Bác sĩ Hồ Văn Hiền giải đáp:
Vị thính giả hỏi về một trường hợp rất cá biệt, trả lời những câu hỏi này một cách thoả đáng chỉ có bác sĩ của bệnh nhân là người duy nhất có khả năng và thẩm quyền.
Tôi chỉ xin cung cấp một số thông tin liên hệ, mới nhất mà tôi có được, có thể kiểm chứng để chúng ta cùng học hỏi (1,4). Các tài liệu tham khảo sẽ được đăng cuối bài trên trang web của đài VOA.
1) Đa số người lớn bị nhiễm vi rút viêm gan B sẽ tự mình khỏi bệnh do sức đề kháng của cơ thể, chỉ một số ít người không dứt khỏi bệnh nhiễm siêu vi này và trở thành mạn tính (kinh niên). Nếu trẻ sơ sinh bị nhiễm vi rút từ mẹ (vertical transmission) lúc trẻ chào đời, nguy cơ bệnh trở thành mạn tính cao gấp bội, 90% trẻ nhiễm vi rút sẽ trở thành mạn tính.
Hiện trên thế giới có chừng 350 triệu người nhiễm siêu vi viêm gan B mạn tính (CHB). Ở Châu Á và Châu Phi, chừng 8-10% dân số mắc chứng này.
2) Bác sĩ dùng thuốc chống vi rút chữa bệnh tuỳ theo giai đoạn bệnh, thường là lúc giai đoạn “miễn nhiễm-hoạt động”, hệ miễn nhiễm cơ thể phản ứng với hiện diện của siêu vi (immune -active phase, lượng DNA virus không cao lắm (<200.000), cũng không thấp lắm ( >2000)+ gan tổn thương, có bệnh xơ/cứng gan, hoặc có những cơ nguy ung thư gan. Bs phân hạng các giai đoạn căn cứ trên lượng DNA của vi rút trong máu bệnh nhân, tình trạng kháng thể trong máu (serologic status) và bằng chứng các hư hại trong gan đang xảy ra (evidence of liver damage) lượng định bằng cách đo các chất men gan (liver enzymes), làm sinh thiết gan (liver biopsy).
3) Chữa bệnh viêm gan B cho người có bầu là một lĩnh vực rất khó trong ngành y khoa “mẹ-thai nhi” (maternal-fetal medicine).
Các bác sĩ càng ngày ngày càng thu thập nhiều kết luận và kinh nghiệm hơn từ các khảo cứu cũng như những thử nghiệm lâm sàng (clinical trials). Những kết luận hiện nay về an toàn thuốc, cho rằng thuốc có an toàn hay không cho người mẹ bị nhiễm viêm gan B cũng như thai nhi đều căn cứ trên một nhóm trường hợp tương đối nhỏ, và khá ngắn hạn.
4) Trị liệu trong lúc có bầu có hai mục đích chính:
a) Che chở gan cho người mẹ nếu có nguy cơ bệnh nặng hơn, suy gan
b) Ngăn chặn không cho vi-rút viêm gan B truyền qua thai nhi
5) So với người không bệnh, bệnh nhân có bầu mắc chứng viêm gan B mạn tính (CHB) có nguy cơ chảy máu trước khi sinh, tiểu đường trong thai kỳ (gestational diabetes) và sinh non cao hơn. Riêng về trẻ sinh ra, có nghiên cứu cho thấy tỷ lệ dị dạng (malformations), sinh non, vàng da trẻ sơ sinh (neonatal jaundice), tử vong thời mới sinh (perinatal mortality) gia tăng hơn các trường hợp mẹ bình thường. Tuy nhiên có khảo cứu khác thì lại không tìm thấy khác biệt nào giữa hai nhóm. Cho nên, nguy cơ trên ở trẻ sinh ra từ người mẹ bị CHB chưa được minh định rõ ràng, có thật hay không, có thể tùy trường hợp. Những trẻ sơ sinh phơi nhiễm với thuốc trong 3 tháng đầu của thai kỳ, có thể dị dạng tăng chút ít so với trẻ khác. Ví dụ trong khảo cứu công bố năm 2012, trong 4.088 trẻ, thì tỷ số dị dạng là 3,1%, cao hơn trung bình là 2,8%.(5)
6) Hiện nay cơ quan quản trị thực phẩm và thuốc của Mỹ FDA chưa chấp thuận (not FDA approved) chính thức cho thuốc nào được dùng chống HBV trong thai kỳ.
7) Đối với bệnh CHB, tình trạng thay đổi nội tiết người mẹ trong thai kỳ (tăng các chất corticoid [corticosteroids] có vẻ làm bệnh giảm đi.Trừ trường hợp bệnh gan nặng, người bệnh viêm gan B mạn tính "chấp nhận thai nghén" tốt (pregnancy is well tolerated). Tuy nhiên, cuối thai kỳ và sau khi sinh, mức corticoid người đàn bà có bầu giảm đi, và trong trường hợp hiếm, bệnh CHB có thể bùng lên, bộc phát (hepatitis flares, exacerbations) và bác sĩ cần theo dõi kỹ người bệnh trong giai đoạn này. Lamivudine dùng trong 3 tháng cuối không ngăn được các cơn "flare" này. Cho nên bác sĩ sẽ thử máu chừng 3 tháng một lần để theo dõi cơ năng gan, đếm DNA vi rút, cho đến khi sinh, và tiếp tục 6 tháng sau khi sinh. Tuy nhiên, lĩnh vực về tác dụng CHB trên thai kỳ chưa được hiểu rõ.
8) Trong thời gian bé ra đời, thai nhi có thể bị nhiễm virus từ máu người mẹ, và tất cả trẻ sinh ra đều được chích ngừa kháng thể chống vi rút gan (HBIG) cộng với một mũi vắc xin chống viêm gan siêu vi B (HBV vaccine) trong khoảng mấy giờ ngay sau khi sinh (immunoprophylaxis)( bs sẽ chích thêm 2 mũi HBV vaccinenữa trước khi em 6 tháng tuổi).
Tuy nhiên, sẽ có một số trường hợp (5-10%) em bé vẫn nhiễm virus như thường, nếu virus trong máu mẹ quá nhiều. Do đó, vào khoảng cuối quý 2 (end of 2nd trimester) của thai kỳ, người ta thử máu người mẹ, nếu máu mẹ chứa quá 200.000 IU HBV DNA/ ml, bs có thể cho dùng thuốc kháng virus (tenofovir) trong quý cuối, cộng với một thời gian sau khi sinh (không cho con bú nếu đang dùng thuốc).
9) Đối với người mẹ, bác sĩ có thể sẽ nghĩ đến dùng tenofovir trong suốt thai kỳ nếu:
a) Bệnh hoạt động (active disease),
b) Bệnh viêm gan bùng lên (flare up),
c) Hoặc bệnh nhân xơ gan (stage IV fibrosis), cứng gan (cirrhosis).
10) Các thuốc kháng vi rút có khả năng ảnh hưởng đến sự phát triển của bào thai, nhất là trong quý thứ nhất, lúc mà các bộ phận khác nhau của cơ thể bắt đầu thành hình (period of organogenesis).Nếu người mẹ đang trị bằng thuốc, ngưng thuốc vì có thai có thể tạo nguy cơ cho sức khoẻ người mẹ, nhưng tiếp tục thuốc thì tạo nguy cơ cho thai nhi, mặc dù chúng ta chưa hiểu rõ lắm về tầm cỡ của nguy cơ này. Nếu phải chọn một thứ thuốc theo mức độ an toàn của nó đối với bào thai, tenofovir và telbivudine được xếp vào category B, nghĩa là các nghiên cứu trên sinh sản thú vật không cho thấy cơ nguy trên bào thai. (2) Ngoài ra mức vi rút kháng thuốc với tenofovir cũng thấp hơn.
Lamivudine được xếp trong category C, nhóm thuốc mà nghiên cứu trên thú vật chứng minh có tác dụng không tốt trên bào thai. Tuy nhiên bác sĩ có thể dùng thuốc trên người có thai nếu bác sĩ cân nhắc thấy cái lợi có thể gặt hái được quan trọng hơn những cơ nguy có thể xảy ra do dùng thuốc.(3) Hiện nay, tenofovir và lamivudine là 2 thuốc được ưa chuộng (favorite) dùng trong thai kỳ, nếu bác sĩ thấy cần dùng.(5)
Hy vọng những thông tin trên có thể giúp quý thính giả biết thêm về những vấn đề được đặt ra lúc bác sĩ phải chữa bệnh CHB cho người có bầu, và giúp chúng ta có quyết định thích hợp với các kiến thức hiện nay.
Tham khảo:
1) Calvin Q. Pan, MD, Hannah M. Lee, MD. Antiviral Therapy for Chronic Hepatitis B in Pregnancy (http://www.medscape.com/viewarticle/807416_5)
2) Tenofovir: Category B: Animal reproduction studies have failed to demonstrate a risk to the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in pregnant women or animal studies, which have shown an adverse effect, but adequate and well-controlled studies in pregnant women have failed to demonstrate a risk to the fetus in any trimester.
3) Lamivudine, Entecavir, Adefovir: Category C:
Animal reproduction studies have shown an adverse effect on the fetus and there are no adequate and well-controlled studies in humans, but potential benefits may warrant use of the drug in pregnant women despite potential risks.
4) Natalie H. Bzowej. Hepatitis B therapy in pregnancy.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2945465/
5) Hannah Lee, MD. Hepatitis B and pregnancy. (UpToDate)
Chúc quý vị may mắn.
Bác sĩ Hồ Văn Hiền
---------------------------------------------
Cảm ơn bác sĩ Hồ Văn Hiền. Chúng tôi cũng xin cảm ơn thính giả đã tham gia chương trình Hỏi Đáp Y Học này.
Quý vị có thể nghe lại các bài giải đáp trên mạng Internet ở địa chỉ voatiengviet.com
Chúng tôi vẫn dành đường dây điện thoại miễn phí để tiếp nhận các thắc mắc khác của quý thính giả về sức khỏe và y học thường thức. Số điện thoại miễn phí dành cho mục Hỏi Đáp Y học là 202-205-7890, ngày giờ nhận câu hỏi là thứ ba và thứ năm mỗi tuần, từ 8 giờ 30 đến 9 giờ 30 tối, giờ Việt Nam. Quý vị cũng có thể gửi câu hỏi cho chúng tôi qua điện thư ở địa chỉ Vietnamese@voanews.com.
